사회복지현장실습생 개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

이 서식은 영동군장애인복지관 사회복지현장실습에 필요한 개인정보 수집 및 이용 사항을 안내드리고 이에 대한 동의를 받기 위해 작성합니다.

1. 개인정보 수집·이용목적	- 사회복지현장실습과 이에 따른 행정처리
2. 개인정보 수집항목	- 필수항목 : 이름, 생년월일, 주소, 자택전화번호, 휴대전화번호, 학교, 학과 - 선택항목 : 이메일
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	- 정보제공 수집 및 이용 동의일로부터 사회복지현장실습 종결 후 5년 까지
4. 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 사회복지현장실습이 제한될 수 있습니다. (단, 사회복지현장실습 신청 및 실습 후 확인서 작성을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미입력 시 사회복지현장실습 불가)
위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
복지관 사업안내/홍보를 위하여 개인정보를 이용하는데 동의하십니까? (동의 거부 시 전화, 문자, 이메일, 우편 등을 통한 복지관 사업안내 등의 서비스 이용이 불가능함을 알려드립니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 상기 내용과 같이 개인정보 수집 및 이용하는데 동의합니다. 20 년 월 일 동의자 : (인 또는 서명)

영동군장애인복지관